В Турции уровень смертности от COVID-19 остается по-прежнему низким, даже если принять во внимание более высокие цифры, о которых не сообщает официальная статистика Анкары. Как же так получается, ведь в стране зафиксировано огромное количество заболевших, и еще недавно ей прочили судьбу "хуже Италии"? Турецкие аналитики Эврен Балта и Соли Озель в докладе для французского Института Монтеня (Institut Montaigne) попытались объяснить эти низкие цифры. Мы публикуем пересказ их статьи.
Турция занимает девятое место в мире по количеству подтвержденных случаев коронавируса, достигнув 143 114 к утру 14 мая. Эта страна также часто упоминается как страна с самым быстро растущим уровнем заболеваемости в мире, отчасти из-за увеличения возможностей для тестирования. Фактически, Турция стала одной из 10 стран мира по количеству проведенных тестов на COVID-19. Турецкая медицинская ассоциация утверждает, что уровень заболеваемости даже выше, потому что в стране считают только тех, у кого тест на COVID-19 дал положительный результат, и предпочитает не включать в общие официальные данные людей, получающих лечение от COVID-19 на основании клинических симптомов. Ассоциация также утверждает, что существует несоответствие между числом случаев и количеством смертей, и предполагает, что число умерших от COVID-19 недостаточно зарегистрировано. Экрем Имамоглу, мэр Стамбула - эпицентра пандемии в Турции - сообщил общественности, что число смертей в городе в этом году было на 30-35% выше, чем за аналогичный период прошлого года.
Тем не менее, несмотря на распространенность вируса среди населения и быстро растущий уровень заболеваемости, поражает и очень низкий уровень смертности в Турции. Уровень смертности в Турции на 1 миллион населения составляет 37, что делает турецкий случай борьбы с болезнью гораздо более успешным, чем опыт большинства сопоставимых европейских стран. Судя по официальным данным, Турция справляется даже лучше чем Германия, которая получила большое признание и восхищение своими низкими показателями смертности. На сегодняшний день официальное количество умерших в Турции — 3 952 человек, тогда как в Германии — 7 861 (согласно данным Worldometer).
Однако, в отличие от Германии, низкий уровень смертности в Турции не получил высокой оценки. Напротив, в новостях и комментариях царит скепсис из-за предполагаемой неточности официальных данных. Низкий уровень смертности стал источником противоречий внутри страны, даже до того, как международные СМИ сосредоточились на этой истории. Сильно поляризованный климат страны создал два лагеря вокруг официальных цифр. Проправительственный лагерь предполагает, что Турция вообще преуспевает в управлении кризисом - он ссылается на увеличение возможностей для тестирования и низкий уровень смертности, при этом полностью игнорирует быстро растущий уровень заражения. С другой стороны, оппозиция сосредоточилась на показателях заражения и возможной неточности цифр по всем категориям. Но даже по этому показателю новые данные показывают, что количество пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии (ОИТ), и число пациентов, находящихся на аппаратах ИВЛ, сокращается.
На самом деле спор был вполне ожидаемым. Турция начала свою борьбу с пандемией в контексте крайней политической и социальной поляризации. Уровень доверия к правительству прямо зависит от того, какую сторону этого глубокого раскола в обществе занимает человек. Кроме того, в стране уже почти десять лет происходит процесс деинституционализации, который значительно подорвал возможности государства. В этих условиях кризис предоставил правительству идеальную возможность для демонстрации своей эффективности, а оппозиции — идеальную возможность указать на неэффективность правительства. Таким образом, статистические данные оказались (почти единственными) надежными ссылками для объективного измерения успеха или неудачи. Они же превратились в символическую арену, где происходит политическая битва в контексте сильно поляризованной политики страны.
Международное участие
Совсем недавно издание New York Times присоединилось к этой напряженной внутриполитической битве со статьей, в которой прямо указывалось, что Турция скрывает более широкое бедствие от коронавируса. По данным NYT, точные цифры можно оценить, сравнив еженедельные средние числа умерших в этом году со средними недельными значениями за последние два года. NYT, повторяя последующее заявление мэра, сообщила, что в Стамбуле в этом году зарегистрировано на 2100 смертей больше, чем в последние два года за тот же период. Таким образом, рассуждает автор NYT, хотя этот поразительный скачок в показателях смертности не обязательно может быть прямо связан с коронавирусом, это создает как бы туман над официальными цифрами по COVID-19, и предполагает, что большинство случаев смерти от вируса просто не регистрируются.
Однако на следующий день New York Times опубликовала еще одну статью, в которой говорится, что проблема касается не только Турции. Ее авторы оценили уровни избыточной смертности для 11 стран, сравнив число людей, умерших от всех причин в этом году, со средним историческим значением за тот же период. Обзор данных о смертности показал, что в этих странах умирает на 20-30% больше людей, чем обычно, подобно тому, что NYT обнаружило в Турции. На самом деле, по данным Financial Times, реальные цифры в Великобритании более чем вдвое превышают официальные. Кроме того, даже если мы предположим, что смертность в Стамбуле была примерно на 30 процентов выше официальных данных, а все другие страны сообщали точные данные, уровень смертности в Турции все еще остается одним из самых низких по сравнению с аналогичными европейскими странами и США.
Эта дискуссия, вероятно, продолжится в течение некоторого времени, и мы получим точную картину чисел только после того, как первая волна закончится, как это происходит в других странах мира. По словам авторов статьи, их цель состоит не в том, чтобы лишний раз «ворошить осиное гнездо», а чтобы подчеркнуть тот факт, что существуют и другие факторы, помимо прозрачности и предполагаемой некомпетентности, которые имеют большое значение для определения результатов. Акцент на неточности цифр и возникающих в результате сомнений относительно точного уровня смертности, вызванного COVID-19, является функцией скрытой предвзятости аналитиков, которые заняты исключительно ролью легитимной политической системы, сильного государственного потенциала и эффективного управления в качестве ключевых факторов относительного успеха в борьбе с кризисом коронавируса.
Действительно, все эти вещи являются ключевыми переменными в управлении кризисом, в выравнивании кривой распространения болезни, в управлении пандемией и экономикой относительно сбалансированным образом, и в защите уязвимых групп населения от неблагоприятных экономических последствий кризиса. Однако показатели смертности не обязательно могут быть связаны только с этими переменными в каждом отдельном контексте. Во многих случаях демография страны и структура (а не сила) отрасли здравоохранения являются двумя ключевыми переменными, которые помогают объяснить более низкий, чем ожидалось, уровень смертности, особенно в Турции. Более того, нормы по уходу за пожилыми людьми могут, по крайней мере, частично объяснить разницу в количестве смертей пожилых людей между Турцией и странами Западной Европы.
Забота о пожилых
Сроки принятия превентивных мер имеют решающее значение в кризисном реагировании. Хотя Турция относительно медленно прекращала полеты из Ирана (второго эпицентра пандемии), она была одной из первых европейских стран, которые прекратили полеты в Китай и из Китая 3 февраля. Турция также ввела меры социального дистанцирования в середине марта, сразу после первого подтвержденного случая коронавируса, и раньше, чем во многих западных странах. Большие мероприятия и собрания были приостановлены; школы были закрыты по всей стране; несущественные магазины, объекты и коммунальные услуги приостановили свою деятельность. Границы были закрыты, если не считать возвращающихся граждан. В конце концов, поездки в 31 крупный город страны также были запрещены. Производство никогда не останавливалось. Весь локдаун был нацелена только на определенные возрастные группы.
Наибольшей критике правительство подверглось в связи с поездкой на умру (малое паломничество). Управление по делам религий необъяснимым образом не отменило поездки в умру и разрешило 21000 граждан поехать в Мекку. После того, как природа пандемии стала широко известна, оно не предприняла никаких серьезных мер, чтобы изолировать возвращающихся паломников, и только после публичного протеста предприняла попытку ввести карантин для последней группы из примерно 5000 паломников. В случае заражения эти люди, вероятно, также заразили многих в своем окружении, поскольку обычай предписывает им принимать дома гостей и посетителей с поздравлениями за совершенную умру.
После введения локдауна правительство первоначально запретило все формы несущественного передвижения людям старше 65 лет и людям с сопутствующими заболеваниями. Позднее этот конкретный запрет был распространен на лиц моложе 20 лет, если только они не работали. Эти меры не смогли сдержать распространение вируса и вызвали интенсивные дебаты о приоритетах турецкого правительства. В разгар углубляющегося экономического кризиса правительство ПСР, что неудивительно, решило защитить экономику и сохранить рабочую силу в основном на работе. Фактически, стратегия Турции была названа «классовым иммунитетом», перефразирую британскую концепцию «стадного иммунитета». Эта стратегия, однако, создала быстро увеличивающийся уровень заражения, как и везде.
Однако уникальным в Турции является то, что это быстрое распространение инфекции не перегружает систему здравоохранения и не вызывает ее крах, как это произошло во многих других странах. Полное исключение групп риска и пожилых людей из общественной жизни могло быть одной из причин такой разницы. Более месяца пожилое население Турции и все люди с сопутствующими заболеваниями не могли выйти из своих крошечных городских квартир даже на небольшую прогулку, вплоть до 10 мая, когда им впервые разрешили выйти.
Эта политика была бы абсолютно невозможна в другом социальном окружении, где семейные связи вокруг пожилого населения не такие плотные, как в Турции. Как справедливо отмечают эксперты, при очень ограниченных положениях государства всеобщего благосостояния домашний уход за детьми и стариками в Турции с самого начала всегда осуществлялся через расширенные семейные сети или через неформальный рынок труда.
Действительно, забота о престарелых в Турции - это, в основном, семейное дело, причем в основном это занятие женщин: дочь или невестка несут ответственность за заботу о родителях. Когда семья достаточно богата, а молодые женщины из семьи работают, тогда стариками занимаются женщины-иммигрантки. Многие семьи среднего класса из Стамбула нанимают иммигранток, в основном из постсоветских стран, в качестве опекунов для своих родителей. Этот вид рабочей силы дешев и удобен, учитывая, что они чаще всего живут в том же доме, где и работают, что превращает уход в 24-часовую работу в условиях, напоминающих рабский труд, без особого вмешательства со стороны государства для регулирования условий труда.
Важнее всего то, что отправка родителей в дома престарелых в Турции является культурным табу, и только в крайних случаях семьи могут отправить своих родителей в дома престарелых. И наоборот, это самая распространенная форма ухода за стариками в Европе и США. Данные из различных официальных источников указывают на то, что в Италии, Испании, Франции и Бельгии от 42% до 57% смертей от COVID-19 произошло в домах престарелых. Дома престарелых - это места, где физическое дистанцирование среди уязвимых групп населения практически невозможно. Кроме того, персонал таких домов живет за их пределами и недостаточно подготовлен для работы в чрезвычайных ситуациях. Передача ухода за пожилыми таким коллективам, как дома престарелых, в нормальных условиях считается признаком хорошо функционирующего государства всеобщего благосостояния. Так как женщинам не приходится присматривать за стариками, они могут посвящать себя карьере. Однако в условиях быстро распространяющегося вируса, который непропорционально пожирает именно пожилых людей эта форма коллективной помощи, по-видимому, является одним из основных факторов, ограничивающих возможности некоторых западноевропейских государств по снижению смертельных случаев и нагрузки на службы здравоохранения.
В более широком смысле, демография имеет значение. Для стареющего населения коллективный уход становится единственным жизнеспособным вариантом — стариков становится так много, что молодежь, которой надо еще кормить себя, не способна справиться сама. В Турции же средний возраст немногим более 30 лет, моложе, чем где-либо еще в Европе. В Европе неизменно низкий уровень рождаемости и более высокая продолжительность жизни изменили форму возрастной пирамиды ЕС; отмечая переход к гораздо более пожилой структуре населения - развитие, которое уже очевидно в Италии и Франции. Средний возраст населения стран ЕС растет и в 2018 году составил 43,1 года. При старении населения ни стадный, ни классовый иммунитет не являются жизнеспособными стратегиями. И как только вирус настигает уязвимые группы населения, он уносит пропорционально огромное число жизней.
Что насчет системы здравоохранения?
Другим фактором, который может быть связан с низким уровнем смертности, является мощь отрасли здравоохранения, а также доступные ей ресурсы и возможности. Многие аналитики отмечали, что реформа системы здравоохранения Турции, проведенная правительством ПСР, которая предоставила доступ к современному здравоохранению самым маргинальным слоям населения, стала основной причиной первоначального политического успеха ПСР. Действительно, согласно данным Всемирного банка, в период с 2002 по 2008 год расходы на здравоохранение значительно возросли. Однако эта тенденция была обращена вспять, и расходы на здравоохранение начали резко сокращаться, начиная с 2009 года, после "великой рецессии". Они достигли нижней точки, когда среди стран ОЭСР (Организации экономического сотрудничества и развития) Турция заняла самое низкое место с точки зрения общих расходов на здравоохранение на душу населения. Количество больничных коек на 100 000 человек также является еще одним важным показателем системы здравоохранения страны. В настоящее время в Турции насчитывается 2,81 койки на 1000 человек, что значительно отстает от показателей Германии (8) или Франции (5,98).
Однако во время внезапного кризиса, подобного этой пандемии, важны стали не обычные больничные койки, а количество коек в отделениях интенсивной терапии. Интересно, что Турция занимает одно из первых мест в Европе по количеству коек в отделениях интенсивной терапии на душу населения. Зачем стране с относительно молодым населением такое количество коек для интенсивной терапии? Ответ заключается в приватизации сектора здравоохранения. Почти 60 процентов коек для интенсивной терапии находятся в частных больницах.
Услуги интенсивной терапии являются самой дорогой медицинской услугой, стоимость которой покрывается системой государственного страхования, если пациент не может позволить себе лечение. Раньше было множество сообщений о том, как частные больницы злоупотребляли системой, излишне часто и экстенсивно помещая пациентов в ОИТ, за что людям приходилось платить немалые деньги. Но то, что можно рассматривать как инвестиционную стратегию, подпитывающую коррупцию, по иронии судьбы помогло Турции оказать эффективную помощь пациентам с COVID 19
Следует также обратить внимание на неравенство на уровне городов в системе здравоохранения. Национальные цифры могут вводить в заблуждение, поскольку пандемия не влияет на страну равномерно, а эпицентрами являются столичные города. В случае Турции как услуги здравоохранения, так и расходы на здравоохранение сосредоточены в Стамбуле. Это особенность турецкой системы здравоохранения, которая подвергалась резкой критике за то, что она является символом неравного доступа к медицинской помощи. Этот факт, опять же непреднамеренно, стал одной из сильных сторон реакции Турции на пандемию. Как и в американском Нью-Йорке, в Стамбуле непропорционально высока доля инфекций, поскольку он является самым важным международным центром Турции. Действительно, по сравнению с другими западными странами, в Турции меньше городов, связанных глобально с остальным миром.
Наконец, врачи, которые привыкли работать в стрессовых условиях в течение долгих часов, похоже, не были шокированы новой волной пациентов, принесенных эпидемией. Конечно многие врачи заразились, и многие уважаемые врачи погибли. Тем не менее, хороший, преданный своему делу и высокообразованный медицинский персонал, медленно увеличивающийся в количестве, сработал в пользу Турции и положительно повлиял на показатели смертности. Наконец, как заявил в недавнем интервью член Научного совета Турции, д-р Алпай Азад, практикующие врачи в Турции начали использовать агрессивные методы лечения и лекарства гораздо раньше, чем их западные коллеги, что говорит о гибкости протоколов лечения в Турции по сравнению с западными страны. Правда это также вызвало критику правительства, за игнорирование побочных эффектов определенных лекарств.
Несколько факторов, несколько путей
Непосредственные вопросы о пандемии в Турции очевидны: как может страна, которая была определена в качестве примера снижения потенциала государства, деинституционализации и низкого уровня доверия, иметь более низкие показатели смертности, чем «примерные» страны? Как может страна, в которой центральное правительство продолжает бороться с местными оппозиционными муниципалитетами, с тем чтобы ограничить их способность предоставлять услуги своим уязвимым группам населения (чтобы не позволить им получить политический кредит), успешно ограничивать число погибших?
Цифры действительно нелогичны. Тем не менее критика в отношении смертности в Турции отражает скрытое предубеждение. Непосредственный ответ тут же находят в отсутствии прозрачности, и аналитики спешат утверждать, что цифры не могут быть правдивыми, потому что они нелогичными. Цифры врут, а значит цифры стали новым полем битвы. В этих условиях журналисты и аналитики почти не уделяют внимания факторами, которые могли бы объяснить расхождения в цифрах. Хотя это могло бы позволить им по-другому взглянуть на сравнительные результаты между Турцией и странами Западной Европы.
Однако самый важный урок, резюмируют авторы, который мы должны извлечь из этого кризиса, заключается в том, что в таких чрезвычайных ситуациях нам нужны правительства и элиты, которым мы должны доверять. Нам необходимо всеобъемлющее медицинское обслуживание не только для того, чтобы справиться с этим кризисом, но и в обычных условиях. Нам нужно лучше заботиться о наших уязвимых группах населения, чтобы они были лучше подготовлены к выживанию во время кризиса. Нам необходимо плотное глобальное сотрудничество для предотвращения быстрого распространения болезней. Нам нужны системы раннего обнаружения и мониторинга. Врачи должны сообщать о новых типах вирусов не своим правительствам, а международным организациям, не опасаясь судебного преследования.
Мы не можем знать, как и в каких группах разразится следующая пандемия. Мы не можем предсказать, каким будет следующий кризис. Но очевидно, что широкая взаимопомощь и сильные горизонтальные социальные связи должны стать нашим ответом на следующие кризисы.
